3.15专题
以案说险
主动“择优理赔”，暖心多赔30万
案例介绍
被保险人L先生，62周岁，自1998年7月10日在公司投保了“老来福（98）终身寿险A款”10份起，之后持续加保“小康之家·金玉满堂两全保险”、“小康之家·如意安康两全保险”、“金佑人生终身寿险（分红型）”、“安行宝两全保险(2.0增强版)”、“附加爱满加疾病保险（方案B）”、“鑫享事诚（庆典版）两全保险”、“太保长相伴（盛世版）终身寿险”、“传世庆典终身寿险（万能型）”等多份保单。
2025年9月11日，L先生因“骨髓增生异常综合征”入住苏州大学附属第一人民医院，持续住院治疗91天，最终于2025年12月21日不幸身故。接到家属报案后，保单业务员第一时间赶赴客户家中，在移动端为受益人提交245.32万元的索赔申请。在审核过程中，公司主动发现被保险人的情况符合重疾择优的要求，最终额外赔付重大疾病保险金30万元。
服务亮点
在理赔审核时发现L先生本次确诊的疾病并不在投保时保单条款约定的重疾保障范围内，但是根据“关于中国太平洋人寿保险股份有限公司重大疾病定义择优理赔方案的公告 ”，公司主动为L先生择优理赔，额外为客户赔付重疾责任赔款30万元。此次理赔得到了客户家属的高度认可，家属认为，足不出户的线上主动服务、全流程的持续沟通、主动的择优理赔，充分体现了太平洋寿险的责任与担当。为表感谢，家属还向公司赠送了锦旗。
理赔小贴士
1.
什么是“重疾择优理赔”？
中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（简称“新定义”）。相比旧版，“新定义”紧跟医学诊疗标准与技术革新，定义描述更规范，理赔判定更科学。“重疾择优”即允许符合条件的客户，在新旧两套定义中，选择更有利于获赔的标准进行申请。
2.
“重疾择优”适用哪些情况？
需同时满足以下两个条件：
产品范围：持有依据“疾病定义2007版”（旧定义）承保的重大疾病保险产品（具体以官方发布的“择优理赔方案适用产品清单”为准）。
时间要求：重大疾病的首次确诊日期在2020年11月5日（含）之后（即“新定义”颁布之日及以后）。
3.
“重疾择优”如何执行？
当客户针对“2007版”定义的疾病申请理赔时，公司将启动双向比对机制：
同步参照“2007版”与“2020版”中对该类疾病的定义，遵循“就宽不就严”原则，自动选取对客户更有利、更容易达到赔付标准的定义版本进行核定与赔付（具体病种对应关系以新旧疾病名称对照表为准）。
每一份保单，都是对未来的承诺；每一次理赔，都是对承诺的兑现。太平洋寿险持续创新理赔服务模式，用心满足客户多元化的理赔服务需求。这一案例运用“线上理赔+主动理赔择优”，使理赔更加智能化、快速化、高效化和人性化，不仅展示了公司在保险理赔方面的专业性和高效性，也体现了保险在保障生命和财产安全方面的重要作用。
太平洋寿险将继续秉承“以客户为中心”的服务理念，为更多的客户提供优质的保险产品和服务。通过数字化、智能化的创新应用，持续推动理赔服务更方便、更快速、更温暖。智能理赔，让关怀更快抵达。
